[편집자주] 보험사들이 의료자문을 보험금 지급 거절에 악용한다는 지적이 해마다 반복되고 있다. 일부 보험사는 환자를 직접 진찰하지 않은 특정 자문의 소견을 근거로 보험금을 지급하지 않거나 삭감하는 사례가 증가하는 추세다. 대형 생명·손해보험사의 지난해 의료자문을 통한 보험금 부지급 현황을 총 2회에 걸쳐 들여다본다.

[FETV=장기영 기자] 5대 대형 손해보험사가 지난해 의료자문을 거쳐 보험금을 지급하지 않은 부지급 건수는 5% 이상 감소했다.

DB손해보험의 부지급 건수가 40% 이상 줄어 감소세를 주도한 가운데 삼성화재와 메리츠화재의 부지급 건수는 늘어 대조를 이뤘다.

3일 손해보험협회에 따르면 삼성화재, DB손해보험, 메리츠화재, 현대해상, KB손해보험 등 5개 대형 손보사의 2025년 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수는 3580건으로 전년 3779건에 비해 199건(5.3%) 감소했다.

의료자문은 보험사고 발생 시 보험사가 계약자나 피해자가 청구한 보험금 지급을 결정하는 과정에서 피해 사실과 해당 사건간의 연관성에 대한 전문의의 소견을 묻는 행위다. 주로 사고와의 인과관계나 기존 병력과의 관련성을 따지기 위해 의료자문을 의뢰하는데, 일부 보험사는 이를 보험금 지급 거절이나 삭감에 악용한다는 지적이 지속적으로 제기되고 있다.

이 기간 DB손보를 비롯한 3개 대형사의 부지급 건수가 줄었다.

특히 DB손보의 부지급 건수는 705건에서 399건으로 306건(43.4%) 줄어 감소 폭이 가장 컸다.

부지급 건수가 가장 많은 현대해상 역시 1016건에서 919건으로 97건(9.5%) 감소했다.

KB손보는 940건에서 735건으로 205건(21.8%) 부지급 건수가 줄었다.

반면, 전년 부지급 건수가 가장 적었던 삼성화재는 411건에서 677건으로 266건(64.7%) 증가했다.

메리츠화재의 부지급 건수도 707건에서 850건으로 143건(20.2%) 늘었다.

지난해 하반기(7~12월) 5개 대형사의 의료자문을 통한 보험금 부지급률, 즉 전체 의료자문 실시 건수 중 보험금 부지급 건수의 비율은 평균 9.4%였다.

현대해상(11.6%), KB손보(10.6%), 메리츠화재(10.1%) 등 3개 대형사의 부지급률은 10%를 웃돌았다. 이는 의료자문을 실시한 보험금 청구 10건 중 1건은 보험금을 지급하지 않았다는 것을 의미한다.

나머지 대형사인 DB손보의 부지급률은 8.3%를 기록했고, 삼성화재의 부지급률은 6.4%로 가장 낮았다.