[편집자주] 보험사들이 의료자문을 보험금 지급 거절에 악용한다는 지적이 해마다 반복되고 있다. 일부 보험사는 환자를 직접 진찰하지 않은 특정 자문의 소견을 근거로 보험금을 지급하지 않거나 삭감하는 사례가 증가하는 추세다. 대형 생명·손해보험사의 지난해 의료자문을 통한 보험금 부지급 현황을 총 2회에 걸쳐 들여다본다.

[FETV=장기영 기자] 3대 대형 생명보험사가 지난해 의료자문 결과를 이유로 보험금을 지급하지 않은 부지급 건수가 2000건 이상을 기록했다.

업계 1위사 삼성생명의 부지급 건수는 900건 이상으로 가장 많았다. 유일하게 부지급 건수가 증가한 교보생명은 부지급률 역시 가장 높았다.

2일 생명보험협회에 따르면 삼성생명, 한화생명, 교보생명 등 3개 대형 생보사의 2025년 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수는 2111건으로 전년 2173건에 비해 62건(2.9%) 감소했다.

의료자문은 보험사고 발생 시 보험사가 계약자나 피해자가 청구한 보험금 지급을 결정하는 과정에서 피해 사실과 해당 사건간의 연관성에 대한 전문의의 소견을 묻는 행위다. 주로 사고와의 인과관계나 기존 병력과의 관련성을 따지기 위해 의료자문을 의뢰하는데, 일부 보험사는 이를 보험금 지급 거절이나 삭감에 악용한다는 지적이 지속적으로 제기되고 있다.

이 기간 삼성생명의 부지급 건수는 1047건에서 964건으로 83건(7.9%) 감소했으나 가장 많았다.

다음으로 부지급 건수가 많은 한화생명 역시 626건에서 623건으로 3건(0.5%) 줄었다.

반면, 부지급 건수가 가장 적은 교보생명은 500건에서 524건으로 24건(4.8%) 유일하게 증가했다.

지난해 하반기(7~12월) 3개 대형사의 의료자문을 통한 보험금 부지급률, 즉 전체 의료자문 실시 건수 중 보험금 부지급 건수의 비율은 평균 22.7%였다.

3개 대형사 모두 부지급률이 20%를 웃돌았다. 의료자문을 실시한 보험금 청구 5건 중 1건은 보험금을 지급하지 않았다는 얘기다.

교보생명의 부지급률은 25.2%로 가장 높았다.

한화생명과 삼성생명의 부지급률은 각각 22.8%, 20%로 뒤를 이었다.