[FETV=홍의현 기자] # 40대 직장인 A 씨는 자신이 가입했던 실손보험 계약을 최근 4세대 실손보험으로 전환했다. 그러자 1만5000원이던 보험료가 1만3000원대(주계약 5000원, 특약 8000원 수준)로 저렴해졌다. 이후 A 씨는 정형외과에서 회당 15만원에 달하는 도수치료를 1년간 20회 받았고, 총 300만원의 보험금을 청구해 자기부담금 30%를 제외한 210만원을 수령했다. 다음 해 보험료를 확인한 A 씨는 보험료가 2만9000원으로 오른 것을 확인했다. 4세대 실손보험 할증 구간에 따라 특약(비급여) 보험료가 3배 오른 것이다.

 

‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손보험이 4세대 형태로 1일 새롭게 출시됐다. 금융당국은 4세대 실손보험에 가입하면 3세대 실손보험 대비 약 10% 저렴한 보험료로 상품을 이용할 수 있다고 설명한다. 하지만 도수치료 등 비급여 항목에 해당하는 치료를 과도하게 이용할 경우 위의 예시처럼 3세대 실손 대비 300% 이상 보험료가 오를 수 있고, 자기부담금과 통원 공제금액도 소폭 올라 소비자들의 면밀한 검토가 요구된다. 반면 의료 이용 빈도가 낮은 소비자는 오히려 4세대 실손보험이 유리할 수 있다.

 

그렇다면 4세대 실손보험에 가입 시 어떤 점에 유의해야 할까.

 

◆ 도수치료 등 비급여 항목 '이용 횟수' 제한

 

과거 3세대 실손보험은 주계약(급여+비급여)과 특약(일부 비급여)으로 보장범위를 나눴다. 일부 비급여 항목이란 ▲도수치료 ▲체외충격파 ▲비급여 주사 ▲비급여 MRI 등을 말한다. 하지만 4세대 실손보험은 모든 비급여를 특약으로 지정하도록 했다. 특히 일부 비급여 항목에 대해서는 보장을 축소했다.

 

예컨대 도수치료의 경우 기존에는 연간 최대 50회까지 보장했지만, 4세대로 넘어오면서 10회 이용 시마다 ‘병적 완화 효과’를 확인해야만 연간 최대 50회 보장을 받을 수 있다. 10회 이상 이용을 원할 때는 병원에서 통증 평가, 근력 검사 등을 추가로 받은 뒤 이를 입증해야 한다는 것이다.

 

반면 주계약인 급여에 대해서는 보장 항목을 늘렸다. 불임 관련 질환(습관성 유산 및 불임, 인공수정 관련 합병증 등)과 선천성 뇌질환(태아일 때 가입된 경우), 피부질환(심각한 농양 등)은 3세대 실손에서 보장하지 않았던 항목이지만 4세대 실손에서는 급여 항목으로 보장된다.

 

◆ 의료 이용 많으면 보험료 올리는 '보험료 차등제'

 

보험료 손해율의 주범으로 꼽히는 일부 비급여 항목에 대한 할증 구간도 설정됐다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 특약 보험료가 올라가거나 줄어든다. 1년간 비급여 보험금 지급액이 없으면 보험료가 할인되지만, 100만원 미만이면 2단계로 기존 보험금을 유지하고, 3단계(100만~150만원)면 100% 할증, 4단계(150만~300만원)와 5단계(300만 원 이상)는 각각 200%, 300% 할증된다.

 

예를 들어 월 1만원으로 4세대 실손보험에 가입한 뒤 1년 동안 보험금 지급을 신청하지 않았거나 100만원 미만으로 신청한 소비자는 보험료를 최대 5%까지 할인받거나 유지할 수 있다. 하지만 같은 소비자가 1년 동안 300만원 이상 보험금을 받으면 다음 해 보험료는 최대 3만원까지 늘어날 수 있다.

 

단, 보험료 할인·할증은 상품 출시 후 3년 뒤인 2024년 7월 경부터 시행된다. 또 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화돼 최대치로 보험료 할증을 받았더라도 1년 동안 보험금 지급을 신청하지 않으면 다시 1단계 구간으로 초기화된다. 암질환이나 심장질환 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 할증 대상에서 제외된다.

 

◆ 보험금 청구 시 소비자 부담금↑…보험금 청구 기준 금액도 높아져

 

4세대 실손보험은 소비자의 자기부담금과 통원 공제금액이 높아졌다. 하지만 보험료는 이전 실손보험 대비 다소 줄어들었다. 3세대 실손보험 기준 자기부담금은 급여 10%(선택형 20%), 비급여 20%(특약 30%)였지만 4세대 실손에서는 선택형과 특약 구분 없이 각각 20%, 30%로 올렸다. 또 통원 최소 공제금액은 급여 1만원(상급·종합병원 2만원) 비급여 3만원으로 인상됐다. 3세대 실손보험에서는 병원별로 1~2만원, 처방 8000원이었다.

 

단, 4세대 실손 보험료는 기존 1세대 보험료 대비 70% 저렴해진다. 예컨대 40세 남자 기준 월 보험료는 1만982원으로 3세대 실손보험 기준 1만3326원보다 10% 수준으로 낮아진다. 1세대 실손(2009년 9월 이전 판매) 대비 약 70%, 2세대 실손(2009년 10월∼2017년 3월)보다는 약 50% 저렴해진다.

 

◆ 병원마다 다른 '비급여 진료비용' 공개…고객 병원 선택폭 넓어져

 

도수치료 등 비급여 진료가 꼭 필요한 때도 있다. 이 경우 어쩔 수 없이 고가의 비급여 치료를 받아야 하는데, 도수치료의 경우 많게는 회당 20만원 이상으로 치료비를 책정한 병원도 있어 어려움을 겪을 수 있다. 금융당국은 이 같은 상황에 대처하기 위해 ‘비급여 진료비용 공개제도’를 확대 정비했다.

 

이 제도는 건강보험심사평가원(심평원)을 통해 의료기관의 비급여 진료비용을 조사·공개하는 제도다. 매년 6월 마지막 주 수요일마다 심평원 홈페이지에서 갱신된 진료비를 확인할 수 있으며, 올해는 8월 18일 공개 예정이다. 이를 통해 진료비용이 저렴한 병원을 검색하는 등 고객들이 병원을 선택할 때 도움을 얻을 수 있다.

 

◆ 3세대→4세대 실손 전환 가능, 보장내용 5년마다 갱신

 

건강 상태가 양호하고 의료 이용 빈도가 높지 않은 고객은 3세대 실손보다 4세대 실손 상품이 더 저렴할 수 있다. 이 경우 같은 보험사의 4세대 실손으로 계약을 전환할 수 있다. 다만 계약 전환 시 보장 종목을 확대 가입하려는 고객은 별도의 심사를 거쳐야 한다.

 

3세대 실손에서 15년 주기였던 ‘보장내용 변경 주기(재가입 제도)’는 4세대 실손에서 5년으로 대폭 줄었다. 이는 국민건강보험과 실손보험의 연계성을 고려한 조치다. 만약 실손보험에 가입할 당시 건강보험에서 ‘A 질병’에 대한 보장을 하지 않아 실손보험에 적용되지 않았는데, 그 사이 ‘A 질병’이 건강보험 보장 대상이 되면 5년 뒤 보장내용을 변경할 수 있는 것이다.

 

 

이처럼 4세대 실손보험은 소비자의 의료 이용 습관과 건강 상태 등에 따라 유·불 리가 나뉜다. 따라서 각 상황에 맞게 보장내용을 자세히 살펴본 후 가입 및 전환을 고려해야 한다.

 

한편 4세대 실손보험은 15개 보험회사(10개 손해보험회사, 5개 생명보험회사)에서 판매된다. 해당 보험사 방문 혹은 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 가입할 수 있다. 다만 동양생명과 ABL생명은 실손보험 판매를 중단키로 했다. 기존 계약은 4세대 실손으로 전환할 수 있다.