[보험사기, 꼼짝마]<2>교보생명, 5년간 473억원의 보험사기 적발

등록 2020.07.10 15:17:21

생보업계 최초 SIU 독립부서 운영 통해 전문성 강화
AI ·빅데이터 활용 ‘K-FDS’ 도입 이후 실적 크게 높아져

 

[FETV=권지현 기자] '생명보험업계 최초 독립부서 설립·인공지능(AI) 기반 보험사기예측시스템 도입'

 

교보생명 보험범죄특수조사팀(SIU)이 조직강화와 신기술 자체개발 등 보험사기 '근절'을 위해 분주히 움직이고 있다. 2004년 설립된 교보생명 SIU는 출범 2년 만에 생보업계 최초로 독립된 부서로 새롭게 출발했다. 보험사기의 심각성이 점점 커짐에 따라 보험사기의 예방과 방지를 위한 다양한 활동을 적극적으로 펼치기 위해서다.

 

이에 따라 기존 심사조직에서 특별조사 인원을 별도로 분류해 구성원의 전문성을 강화했다. 이 같은 SIU의 독립적 운영은 가시적인 성과로 나타났다. 교보생명 SIU는 최근 5년간 776건, 473억원의 보험사기를 적발하고 56억원의 부당보험금을 환수하는 성과를 거뒀다.

 

현재 교보생명 SIU부는 본사와 지역 주재 특수조사역, 지원담당사원 등 총 29명으로 구성돼 있다. 전직 경찰, 의무기록사, 간호사 등으로 구성된 SIU는 전문지식을 활용해 보험사기 조기 적발에 앞장서고 있다. 이 중 '특수조사역'의 활약은 단연 눈에 띈다. 이들은 보험사기 혐의점을 분석한 후 의심되는 사안이 있으면 금융감독원에 이를 알리며, 사안이 심각할 경우 합동 조사팀을 꾸려 공동수사를 진행하기도 한다. 특수조사역들은 매월 한자리에 모여 조사결과를 브리핑하고 우수한 조사기법을 공유함으로써 보험사기 조사 역량을 강화하고 있다.

 

SIU의 주요업무는 보험사기 적발 및 조사지원, 보험사기 후속관리 및 부당보험금 환수, 보험사기 예방교육 및 방지 홍보, 보험사기 혐의자 특별관리 등이다. 고의적인 고지의무 위반 발생 시 적극적으로 대응하고 있으며, 보험사기 수사가 끝난 경우에 부당보험금을 환수하는 업무도 맡고 있다. 또 상품개발·언더라이팅·사고보험금심사·보험리스크관리 측면에서 보험사기 방지대책을 수립하고 보험사기 예방교육에도 앞장서고 있다.

 

재무설계사(FP) 정규 교육과정은 물론 영업현장 등 고객접점부서에 정기적으로 보험사기 예방을 위한 교육을 지원에도 힘쓰고 있다. 최근 5년간 교보생명 임직원과 FP 등 1만2000여명을 대상으로 보험사기 경향과 사례, 제보방법과 포상제도 등을 주제로 총 520회의 교육 프로그램을 운영했다. 또 영업현장의 재무설계사들을 보험지킴이로 위촉해 보험사기 방지에 앞장서고 있다.

 

뿐만 아니라 보험 업무를 효율적으로 수행할 수 있도록 보험사기 혐의자 특별관리에도 힘쓰고 있다. SIU부가 조사·수집한 보험사기 정보를 사내 관련부서에 제공해 보험계약 청약, 사고보험금 심사, 재무설계사 위촉 등 업무에 활용할 수 있도록 한 것이 대표적인 사례다.

 

 

최근 교보생명 SIU는 보험사기예측시스템인 ‘K-FDS’를 100% 자체 개발했다. 선제적으로 보험사기 의심자를 식별할 수 있도록 지난 5월 AI와 빅데이터를 활용한 이 시스템은 전문적 역량을 발휘해 보험사기로부터 선량한 고객의 자산을 지키고자 개발됐다. 다른 보험사의 AI 보험사기 적발 시스템은 보험금 지급 심사 시 면책 중심으로 운영 중인 반면, K-FDS는 순수 보험사기 의심 유형과 사례의 조기 경보 및 선제적 대응에 초점이 맞춰져 있어 선량한 고객의 보호를 위한 현업의 빠른 의사결정과 실행을 돕는다는 것이 큰 차이점이다.

 

이 시스템의 장점은 '자동 그루핑'이다. 보험 계약, 사고 정보 등 데이터를 최신 머신러닝 기법과 로봇 프로세스 자동화(RPA)를 통해 보험사기 의심사례 발생이 빈번한 질병, 상해군을 자동으로 '그룹화'한다. 또한 조직화된 보험사기에 대응하기 위해 공모 의심자를 자동으로 찾아주며 해당 병원 및 보험모집인과의 연관성 분석도 지원한다. K-FDS는 업계 SIU 실무자가 직접 업무 노하우를 디지털 기술과 접목해 자체 개발한 보험업계 최초 사례라는 점에서 의미가 있다.

 

K-FDS는 교보생명 SIU의 획기적인 발전을 가져왔다는 평가를 받는다. K-FDS를 통해 보험금 청구건 중 보험사기 의심건을 조기에 발견해 알려줌으로써, 보험사기 조사자의 직관이나 경험에만 전적으로 의존했던 종전 방식에 비해 선제적 대응 지원 기능이 대폭 개선됐다. K-FDS는 2018년 7월부터 올 4월까지 시범운영을 통해 정확도와 활용도를 제고해 왔으며, 시범운영 과정에서 200여건의 보험사기 의심건을 찾아 28억원의 부당보험금 지급을 방지하는 성과를 거뒀다.

 

교보생명 관계자는 “갈수록 고도화, 지능화되는 보험사기로부터 금융소비자를 보호하기 위해 교보생명이 디지털 기반 보험사기 예방·심사 시스템을 도입했다”고 기술개발 배경을 설명했다.

 



권지현 기자 jhgwon1@fetv.co.kr
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